Déclaration préalable de travaux

Le demandeur :

Civilité :

Nom :

Prénom :

Effectue la déclaration en tant que :

Courriel :

Si personne morale :

Dénomination :

Raison sociale :

SIRET :

Catégorie juridique :

Numéro de l'adresse du déclarant :

Voie de l'adresse du déclarant :

Boite postale :

Cedex :

Commune :

Code postale :

Si le demandeur habite à l'étranger :

Pays :

Division Territoriale :

Terrain et Projet :

Adresse du terrain :

Commune du terrain :

Code postal du terrain :

Le terrain est-il situé dans un lotissement :

Si Oui, Précisez le nom du lotissement :

Nom du propriétaire (si différent du déclarant) :

Si le demandeur habite à l'étranger :

Section 1 :

Numéro 1 :

Surface 1 (en m² ) :

Section 2 :

Numéro 2 :

Surface 2 (en m² ) :

Section 3 :

Numéro 3 :

Surface 3 (en m² ) :

Section 4 :

Numéro 4 :

Surface 5 (en m² ) :

Section 5 :

Numéro 5 :

Surface 5 (en m² ) :

Surface totale en m2 :

Si le projet a déjà fait l'objet d'une déclaration de travaux ou d'une demande de permis de construire,
indiquez son No :

Si le terrain a déjà fait l'objet d'une demande de certificat d'urbanisme, indiquez :

Numéro du certificat d'urbanisme : Copy

Date du certificat d'urbanisme :

Nature et description des travaux projetés, indiquez la nature et couleur des matériaux apparents pour les types de travaux vous concernant :

Modification de l'aspect extérieur d'une construction existante :

Construction ne créant pas de surface de plancher :

créant une surface hors d'oeuvre brute n'excédant pas 20m ² sur un terrain supportant déjà un bâtiment (ou serre de moins de 4m de hauteur et moins de 2000m² de surface) :

Construction ou ouvrage technique lié au fonctionnement d'un service public :

Travaux à exécuter sur un immeuble classé au titre de la législation sur les monuments historiques:

Habitation Légère de Loisirs (HLL) n'excédant pas 35m ² :

Clôture :

Densité de construction :

Surface Hors Oeuvre Brute en m ² des bâtiments existants :

Surface déduites en m ² des bâtiments existants :

Surface Hors Oeuvre Nette en m² des bâtiments existants :

Surface Hors Oeuvre Brute en m ² des bâtiments à démolir :

Surface dâduites en m² des bâtiments à démolir :

Surface Hors Oeuvre Nette en m² des bâtiments à démolir :

Surface Hors Oeuvre Brute en m² des bâtiments à créer :

Surface déduites en m² des bâtiments à créer :

Surface Hors Oeuvre Nette en m² des bâtiments à créer :

Signature :

Je soussigné , atteste que les travaux sont achevés et qu'ils sont conformes à l'autorisation (permis ou non-opposition à la déclaration préalabe.

A :

De :

J'accepte les conditions de délivrances.

Conditions génériques

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La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux données nominatives renseignées dans
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